Άνω Άκρο

ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΩΜΟΥ – ΑΡΘΡΟΣΚOΠΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Η αστάθεια του ώμου είναι μια χρόνια κατάσταση η οποία προκαλεί χαλαρότητα στην κίνηση της άρθρωσης. Είναι συνήθως μετατραυματικής αιτιολογίας και μπορεί να οφείλεται σε κάποιο εξάρθρημα του ώμου το οποίο δε θεραπεύτηκε πλήρως. Οι ασθενείς με αστάθεια του ώμου έχουν συχνά την αίσθηση πως ο ώμος τους θα βγεί, πολλές φορές δε αυτό συμβαίνει επανειλημμένα (καθ΄ έξιν εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα του ώμου). Το περιστατικό που παρουσιάζεται αφορά άντρα ασθενή μας 35 ετών, με βαρεία χειρωνακτική εργασία, ο οποίος στο παρελθόν είχε βγάλει τον ώμο του (πρόσθιο εξάρθρημα). Το εξάρθρημα είχε αναταχθεί επιτυχώς, ωστόσο ο ασθενής δεν ακολούθησε σωστό πρόγραμμα αποθεραπείας με αποτέλεσμα να παραμείνει ευαισθησία και πρόσθια αστάθεια του ώμου λόγω ρήξης του πρόσθιου επιχείλιου χόνδρου της άρθρωσης του ώμου (βλάβη Bankart). Ο ασθενής αντιμετωπίστηκε αρθροσκοπικά, με κλειστή δηλαδή επέμβαση χωρίς μεγάλες τομές και ράμματα. Κατά την επέμβαση έγινε έλεγχος όλης της άρθρωσης και αποκαταστάθηκε διά συρραφής με οστικές άγκυρες η βλάβη του επιχείλιου χόνδρου. Η επέμβαση ήταν αναίμακτη και χωρίς ιδιαίτερη ταλαιπωρία του ασθενούς, γεγονός που του επέτρεψε να πάρει εξιτήριο την ίδια μέρα του χειρουργείου. Ο ασθενής ακολούθησε εξειδικευμένο για τη βλάβη του πρωτόκολλο κινησιοθεραπείας και μπόρεσε σύντομα να γυρίσει στην εργασία του χωρίς ενοχλήσεις ή υποτροπές.

01. Ανάδειξη της ρήξης του πρόσθιου επιχείλιου χόνδρου
που προκαλούσε την αστάθεια

03. Η άγκυρα έχει ενσφηνωθεί στο οστό και τα ράμματα
τις χρησιμοποιούνται για να συρράψουν το αποσπασμένο
τμήμα.

02. Τοποθέτηση οστικής άγκυρας με ενσωματωμένα
ράμματα εντός του οστού

04. Η σύσφιγξη των ραμμάτων σταθεροποιεί τον
τραυματισμένο επιχείλιο χόνδρο, σταθεροποιώντας
ταυτόχρονα και την κεφαλή του βραχιονίου μέσα
στην άθρρωση του ώμου.

ΚΑΤΑΓΜΑ – ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΑΡ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ – ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΗ ΗΛΩΣΗ

Τα κατάγματα της κεφαλής του βραχιονίου συνιστούν δύσκολους τραυματισμούς. Στις περιπτώσεις δε που συνδυάζονται και με εξάρθρημα της κεφαλής του βραχιονίου, η χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται ακόμα πιο απαιτητική. Σε μια τέτοια περίπτωση αναφέρεται το περιστατικό που παρουσιάζεται και το οποία αφορά άνδρα 45 ετών ο οποίος υπέστη κάταγμα εξάρθρημα του ΑΡ Βραχιονίου κατόπιν πτώσεως. Με απλά λόγια ο ασθενής είχε βγάλει τον ώμο του και ταυτόχρονα είχε σπάσει το βραχιόνιο οστό. Η κατάσταση του ασθενούς έχρηζε άμεσης αντιμετώπισης λόγω του εξαρθρήματος το οποίο θα μπορούσε να προκαλέσει αχρηστία της άρθρωσης σε σύντομο χρονικό διάστημα. Ο ασθενής χειρουργήθηκε εντός 3 ωρών από τον τραυματισμό του. Το εξάρθρημα της κεφαλής του βραχιονίου ανατάχθηκε κλειστά με ειδικούς χειρισμούς ενώ το κάταγμα αντιμετωπίστηκε με ελάχιστης επεμβατικότητας ενδομυελική ήλωση που αποκατέστησε την ανατομία της περιοχής. Ο ασθενής ακολούθησε κατάλληλο πρόγραμμα κινησιοθεραπείας που του επέτρεψε πολύ καλή κινητοποίηση της άρθρωσης του ώμου εντός σύντομου χρονικού διαστήματος.

ΚΑΤΑΓΜΑ ΚΕΦΑΛΗΣ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ
ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗ ΜΕ ΚΛΕΙΔΟΥΜΕΝΗ ΠΛΑΚΑ

Τα κατάγματα της κεφαλής του βραχιονίου μπορούν να αντιμετωπιστούν με διάφορους τύπους οστεοσύνθεσης. Ένας από τους πιο συνηθισμένους είναι η χρήση ειδικών πλακών οι οποίες είναι κατασκευασμένες έτσι ώστε οι βίδες οστεοσύνθεσης να κλειδώνουν πάνω στις πλάκες και να δημιουργούν μια πιο σταθερή βάση για την συγκράτηση του κατάγματος. Κατ’ αυτό τον τρόπο η αντιμετώπιση καταγμάτων ακόμα και σε ασθενείς με οστεοπόρωση, όπου το οστό είναι σημαντικά αραιότερο, γίνεται ασφαλέστερη. Ένας τέτοιος τύπος οστεοσύνθεσης περιγράφεται στο περιστατικό που ακολουθεί. Ασθενής 68 ετών με εγκατεστημένη οστεοπόρωση υπέστη υποκεφαλικό κάταγμα του αριστερού βραχιονίου. Το κάταγμα ήταν αρκετά ασταθές για να αντιμετωπισθεί συντηρητικά και για αυτό προχωρήσαμε σε χειρουργική αντιμετώπιση με κλειδούμενη πλάκα. Η οστεοσύνθεση όχι μόνο πέτυχε την ανατομική ανάταξη αλλά ταυτόχρονα επέτρεψε στην ασθενή την πρώιμη κινητοποίηση και χρήση του χεριού της.

ΨΕΥΔΑΡΘΡΩΣΗ ΚΛΕΙΔΑΣ

Τα κατάγματα της κλείδας αποτελούν τραυματισμούς που στην πλειονότητα των περιπτώσεων αντιμετωπίζονται συντηρητικά, χωρίς χειρουργείο. Παρ’ όλα αυτά υπάρχουν κάποιες περιπτώσεις όπου η μεγάλη απόσταση των καταγματικών άκρων ή η εναπόθεση ανάμεσά τους μαλακών ιστών (λχ μυών της περιοχής) δεν επιτρέπει την πώρωση τους. Έτσι δημιουργείται μια κατάσταση που ονομάζεται ψευδάρθρωση, κατά την οποία το κάταγμα παραμένει αθεράπευτο και συμπεριφέρεται σα μια νέα «ψεύτικη» άρθρωση. Οι ψευδαρθρώσεις ωστόσο συνοδεύονται από πόνο και μειωμένη λειτουργικότητα της περιοχής. Στην συγκεκριμένη περίπτωση παρουσιάζεται μια ασθενής μας η οποία προ 8μήνου είχε υποστεί κάταγμα κλείδας το οποίο αντιμετωπιζόταν συντηρητικά με ανάρτηση και ειδική επίδεση του ώμου. Ωστόσο όχι μόνο δεν υπήρχαν σημεία βελτίωσης της κατάστασής της αλλά αντιθέτως υπήρχε διαρκής επιδείνωση και πόνος. Υποβάλαμε την ασθενή αυτή σε εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες για να επιτύχουμε ανατομική οστική επαφή. Ταυτόχρονα για να μπορέσουμε να ενισχύσουμε την οστική αναγέννηση κάναμε χρήση BMP, ενός ειδικού οστεογεννητικού παράγοντα ο ρόλος του οποίου ήταν να επανεκκινήσει την οστική συγκόλληση. Η ασθενής μετά το χειρουργείο που σταθεροποίησε την κλείδα μπόρεσε να ξαναχρησιμοποιήσει το δεξί της χέρι ανώδυνα.

ΚΑΤΑΓΜΑ ΔΙΑΦΥΣΗΣ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ

Τα κατάγματα της διάφυσης του βραχιονίου μπορούν να αντιμετωπιστούν είτε συντηρητικά με ειδικούς νάρθηκες ή και χειρουργικά. Σημαντικό ρόλο στην τελική απόφαση παίζει η εντόπιση και η μορφολογία του κατάγματος. Τα κατάγματα που εντοπίζονται κοντά στον αγκώνα προτιμάται να αντιμετωπίζονται χειρουργικά για 2 λόγους: α) Διότι είναι σχετικά ασταθή και δύσκολο να ακινητοποιηθούν με νάρθηκες & β) Διότι μπορεί να δημιουργήσουν τραυματισμό στο κερκιδικό νεύρο που περνάει από την περιοχή δημιουργώντας παροδικές ή και μονιμότερες νευρολογικές βλάβες. Μία τέτοια περίπτωση περιγράφεται εδώ. Όταν ο ασθενής περιήλθε στην ιατρική μας φροντίδα είχε ήδη πάρεση (προσωρινή παράλυση) του κερκιδικού νεύρου το οποίο είχε τραυματιστεί από την μετακίνηση του σπασμένου βραχιονίου και του προκαλούσε αδυναμία κίνησης του καρπού.. Η αναγκαιότητα του χειρουργείου ήταν διπλή, όχι μόνο για να σταθεροποιήσουμε το κάταγμα αλλά για να διερευνήσουμε και την κατάσταση του νεύρου. Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου το νεύρο ευρέθη να μην έχει υποστεί σοβαρό ανατομικό τραυματισμό (νευραπραξία) κατά συνέπεια η επαναλειτουργία του αφέθη να επιτευχθεί συντηρητικά. Για το κάταγμα έγινε εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες η οποία αποκατέστησε την σταθερότητα του βραχιονίου. Η λειτουργικότητα του κερκιδικού νεύρου επανήλθε πλήρως, όπως αναμενόταν, τέσσερις μήνες μετά τον τραυματισμό.

ΔΙΑ-ΥΠΕΡΚΟΝΔΥΛΙΟ ΚΑΤΑΓΜΑ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ
ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗ ΜΕ DUAL PLATE TECHNIQUE

Κάποια κατάγματα γύρω από την περιοχή του αγκώνα συνιστούν πολύ δύσκολους τραυματισμούς. Μία τέτοια περίπτωση αποτελούν τα υπερκονδύλια (πάνω από τους κονδύλους του βραχιονίου) ή και τα δια-υπερκονδύλια (εντός της άρθρωσης του αγκώνα) κατάγματα του βραχιονίου. Τα κατάγματα αυτά απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση ώστε να επιτευχθεί ανατομική ανάταξη που θα επιτρέψει την γρήγορη κινητοποίηση του αγκώνα και την αποφυγή αγκύλωσης και χρόνιου πόνου. Σε αντίθετη περίπτωση στο άνω άκρο εγκαθίσταται σοβαρού βαθμού αναπηρία. Στην περίπτωση που παρουσιάζεται ο ασθενής υπέστη ένα πολύπλοκο υπερκονδύλιο κάταγμα του αριστερού βραχιονίου μετά από πτώση.

Ο ασθενής υπεβλήθη σε επιτυχή εσωτερική οστεοσύνθεση με την τεχνική των Dual Plates, πλακών δηλαδή τοποθετημένων η μια απέναντι στην άλλη που συγκρατούν ενωμένους το έσω και έξω βραχιόνιο κόνδυλο και σταθεροποιούν την άρθρωση του αγκώνα. Χάρη στην σταθερή οστεοσύνθεση ο ασθενής ήταν σε θέση να ξεκινήσει γρήγορα ενεργητική κινητοποίηση του αγκώνα, ανακτώντας πλήρως το εύρος κίνησης και τη λειτουργία της άρθρωσης .

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΩΛΕΚΡΑΝΟΥ – ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗ

Ωλέκρανο ονομάζεται η ανατομική περιοχή της Ωλένης που περιβάλλει την άρθρωση του αγκώνα. Τα κατάγματα αυτής της περιοχής είναι σχετικά συχνά και απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση για την αποκατάστασή τους. Αν και σχετικά απλά κατάγματα, δεν συγχωρούν λάθη. Ο τρόπος οστεοσύνθεσης που θα χρησιμοποιηθεί θα πρέπει να είναι τέτοιος που να εξασφαλίσει την αποκατάσταση του κατάγματος διότι από αυτή εξαρτάται η λειτουργικότητα του αγκώνα.

Απλά κατάγματα του ωλέκρανου

Σε σχετικά απλά κατάγματα του ωλέκρανου, χωρίς μεγάλη συντριβή, χρησιμοποιείται μία επίδεση τάσεως (Tension Band Wiring) με καρφίδες και σύρμα οστεοσύνθεσης. Ο τρόπος αυτός προάγει την συμπιεστική οστεοσύνθεση σε συνδυασμό με τη γρήγορη κινητοποίηση του αγκώνα. Μία τέτοια περίπτωση είναι αυτή που παρουσιάζεται με έναν ασθενή μας ο οποίος υπέστη ένα απλό κάταγμα του ωλεκράνου του αριστερού αγκώνα.

Σύνθετα κατάγματα του ωλέκρανου

Σε κατάγματα του ωλεκράνου ωστόσο όπου υπάρχει σχετικά μεγάλη συντριβή, αυτού του είδους η συμπιεστική οστεοσύνθεση θα πρέπει να αποφεύγεται. Αυτό συμβαίνει διότι η συμπίεση μπορεί να παρεκτοπίσει τα μικρότερα τεμάχια του κατάγματος οδηγώντας την οστεοσύνθεση και τη λειτουργία της άρθρωσης σε αποτυχία. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι προτιμότερο να γίνεται χρήση ειδικών πλακών οστεοσύνθεσης οι οποίες «αγκαλιάζουν» το κάταγμα και προσφέρουν την απαραίτητη σταθερότητα. Αυτή είναι η περίπτωση του ασθενούς που ακολουθεί ο οποίος υπέστη ένα κάταγμα του δεξιού ωλεκράνου με αρκετά μεγάλη συντριβή. Η εσωτερική οστεοσύνθεση αντιμετώπισε τη βλάβη προσφέροντας ένα πολύ καλό λειτουργικό αποτέλεσμα με ταχεία κινητοποίηση της άρθρωσης.

ΚΑΤΑΓΜΑ ΑΝΤΙΒΡΑΧΙΟΥ

Τα κατάγματα του αντιβραχίου ή αλλιώς κατάγματα κερκίδας – ωλένης απαιτούν σχεδόν πάντα χειρουργική αντιμετώπιση στους ενήλικες. Ο λόγος είναι ότι απαιτείται η μέγιστη δυνατή ακρίβεια στην ανάταξη των καταγμάτων ώστε να μη διαταραχθούν οι στροφικές κινήσεις του καρπού οι οποίες εξαρτώνται από την αρμονική αλληλεπίδραση κερκίδας και ωλένης. Σε περίπτωση που η πώρωση των καταγμάτων δε γίνει στη θέση που πρέπει θα υπάρχει περιορισμός στην κίνηση του καρπού. Η συντηρητική αντιμετώπιση με γυψονάρθηκες είναι επισφαλής γιατί ακόμα και αν επιτευχθεί η ιδανική ανάταξη, υπάρχει πάντα ο κίνδυνος της μετακίνησης του κατάγματος. Ο τρόπος οστεοσύνθεσης που χρησιμοποιείται στην συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων αφορά τη χρήση ξεχωριστών πλακών στην κερκίδα και την ωλένη όπως φαίνεται στην ακτινογραφία που ακολουθεί.

Υπάρχουν ωστόσο κάποιες περιπτώσεις σχετικά πιο σύνθετες που ενδέχεται να απαιτήσουν κάποιες χειρουργικές τροποποιήσεις. Μια τέτοια περίπτωση είναι αυτή ενός ασθενούς μας ο οποίος υπέστη κάταγμα κερκίδας σε συνδυασμό με διπλό (διπολικό) κάταγμα ωλένης. Θα μπορούσαμε να ακολουθήσαμε την κλασσική τεχνική χρησιμοποιώντας 2 πλάκες, αυτό όμως θα απαιτούσε πολύ μεγάλη τομή στην πλευρά της ωλένης και αποκολλήσεις ιστών κατά τη χειρουργική προσπέλαση, γεγονός που θα συνοδευόταν από αυξημένο μετεγχειρητικό πόνο, πιθανή αιμορραγία και αυξημένα ποσοστά φλεγμονής. Προτιμήσαμε να τροποποιήσουμε την τεχνική χρησιμοποιώντας μόνο μία πλάκα στη κερκίδα για να εξασφαλίσουμε ανατομική ανάταξη. Το διπλό κάταγμα της ωλένης αντιμετωπίστηκε συνολικά με ένα λεπτό ήλο που τοποθετήθηκε από την πλευρά του αγκώνα και διαπέρασε σε όλο το μήκος της την ωλένη προσφέροντας σταθερότητα και στα 2 κατάγματα του οστού και οδηγώντας σε ασφαλή πώρωση.

 

 

ΚΑΤΑΓΜΑ ΠΗΧΕΟΚΑΡΠΙΚΗΣ– ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗ

Με τον όρο κατάγματα της πηχεοκαρπικής εννοούμε γενικώς κατάγματα που αφορούν οστά γύρω από την άρθρωση του καρπού. Η μεγάλη πλειονότητα αυτών των καταγμάτων είναι κατάγματα του κάτω πέρατος της κερκίδας, δηλαδή κατάγματα που αφορούν το τμήμα του οστού της κερκίδας που έρχεται σ’ επαφή με τον καρπό. Τα κατάγματα αυτά αντιμετωπίζονται συνήθως συντηρητικά και αφού πρώτα αναταχθούν στη θέση τους ακινητοποιούνται σε ειδικό νάρθηκα. Υπάρχουν όμως καταστάσεις όπου η χειρουργική αντιμετώπιση είναι προτιμότερη ή και επιβεβλημένη. Τέτοιες είναι κυρίως οι περιπτώσεις καταγμάτων του κάτω πέρατος της κερκίδας που επεκτείνονται μέσα στην άρθρωση (ενδαρθρικά) ή παρουσιάζουν μεγάλη παρεκτόπιση ή συντριβή. Σε αυτές τις περιπτώσεις η σωστή χειρουργική αντιμετώπιση όχι μόνο αποκαθιστά τη βλάβη αλλά ελαχιστοποιεί και την πιθανότητα απομακρυσμένων χρονικά επιπλοκών όπως λ.χ. η μετατραυματική αρθρίτιδα.

Ένα τέτοιο περιστατικό παρουσιάζεται εδώ. Νεαρός ασθενής με χειρωνακτική εργασία υπέστη ενδαρθρικό και παρεκτοπισμένο κάταγμα του κάτω πέρατος της κερκίδας. Τόσο η φύση του κατάγματος όσο και η φύση της εργασίας του ασθενούς υπέδειξαν την αναγκαιότητα χειρουργικής επέμβασης ώστε να εξασφαλιστεί η ταχεία και πλήρης αποκατάσταση του κατάγματος και της άρθρωσης της πηχεοκαρπικής. Έγινε χρήση ειδικού υλικού οστεοσύνθεσης με πλάκα και βίδες που τοποθετoύνται παλαμιαία (DVRs – Distal Volar Radius plates). Η οστεοσύνθεση ανέταξε και σταθεροποίησε το κάταγμα εξασφαλίζοντας γρήγορη πώρωση του και ταχεία επιστροφή του ασθενούς στη βαριά χειρωνακτική του εργασία χωρίς επιπλοκές.